A Variabilidade Não Desejada

2026

Porque o mesmo doente, com o mesmo diagnóstico, recebe cuidados diferentes consoante o dia, o serviço, ou o profissional!? Os melhores sistemas de saúde do mundo não são apenas os que têm o melhor doente típico. São os que têm a menor distância entre o melhor e o pior doente que tratam.

Há uma ideia confortável que persiste no imaginário coletivo. A medicina é uma ciência, e a ciência tende para a homogeneidade. Doentes iguais devem receber tratamentos iguais. As guidelines clínicas existem precisamente para garantir que isso aconteça.

A realidade dos dados conta uma história diferente.

Em quase todas as áreas onde a variabilidade foi medida, foi encontrada. Não são pequenas oscilações, mas diferenças que vão de duas a dez vezes na probabilidade de receber um determinado tratamento, consoante o local, o serviço ou o médico que decide. E essa variação não se explica pela gravidade do doente nem pelas suas preferências.

Chamamos a esta diferença, a variabilidade não desejada. É talvez o maior custo silencioso dos sistemas de saúde modernos.

O que dizem os dados internacionais

A OCDE publicou em 2014 um estudo de referência sobre variação geográfica em cuidados de saúde, analisando 13 países. Algumas conclusões merecem leitura atenta.

A taxa de cesariana em Portugal é cerca de 50% superior à da Finlândia, mesmo após ajustar pela idade da mãe. Em Itália, a variação interna entre as províncias chega a ser de seis vezes. Cesarianas são mais frequentes em contextos privados e em mulheres com maior estatuto socioeconómico, o que dificilmente corresponde a uma necessidade clínica diferente.

A taxa de realização de cirurgia de prótese do joelho varia até quatro vezes entre países da OCDE, e até cinco vezes entre regiões do Canadá. Os procedimentos cardíacos variam mais de três vezes entre países, e em mais de metade dos países da OCDE são a área com maior variação interna.

Fonte: OCDE, Geographic Variations in Health Care, 2014

No Reino Unido, o NHS Atlas of Variation revelou diferenças que parecem improváveis num sistema único. Há uma variação superior a dez vezes na percentagem de doentes que recebem tratamento de referência após um acidente vascular cerebral transitório. As taxas de amputação em diabéticos tipo 2 são quase o dobro no sudoeste comparativamente ao sudeste, sabendo-se que cerca de 80% destas amputações são potencialmente evitáveis.

Fonte: NHS Atlas of Variation in Healthcare, Public Health England

Numa análise mais recente, a cirurgia para incontinência urinária de esforço em Inglaterra varia entre 20 e 106 procedimentos por 100 mil mulheres por ano, consoante a região. Mesmo após ajustar para idade, etnia, doença crónica e privação socioeconómica, mais de 60% da variação permanece sem explicação demográfica.

Fonte: BMJ Open, 2019, estudo de coorte nacional de Inglaterra

O caso português

Em Portugal, a evidência é menos sistemática, mas igualmente reveladora. As taxas de cesariana situam o país consistentemente entre os mais altos da Europa, apesar de existirem normas da Direção-Geral da Saúde sobre o tema. A Rede de Referenciação Hospitalar de Cirurgia Cardíaca, em consulta pública desde 2023, reconhece explicitamente assimetrias regionais relevantes na atividade cirúrgica entre Norte, Centro e Sul, com tempos de espera muito diferentes para o mesmo tipo de doente.

Mas o exemplo mais quotidiano não está nos hospitais centrais. Está nas pequenas decisões de prescrição. O mesmo doente com o mesmo diagnóstico de hipertensão pode sair de uma consulta com três fármacos diferentes, conforme a preferência do clínico, em vez da resposta clínica do doente. A mesma cefaleia pode resultar em pedir uma TAC ou em prescrever paracetamol, consoante o serviço de urgência onde se apresenta.

Nenhuma destas decisões é necessariamente errada. Mas a sua variabilidade não pode ser explicada apenas pela diferença entre doentes.

Porque acontece

A literatura sobre o tema, consolidada pelo Dartmouth Institute desde os anos 70, distingue três categorias de cuidados onde a variabilidade aparece.

Cuidados sensíveis à oferta, em que o volume de cuidados reflete sobretudo a capacidade instalada. Há mais cirurgias onde há mais cirurgiões, e não onde há mais doença.

Cuidados sensíveis à preferência, em que existe mais do que uma opção clinicamente válida e a escolha deveria refletir o doente. Na prática, reflete sobretudo o estilo do médico.

Cuidados efetivos, onde existe evidência clara da melhor opção e ainda assim ela não é seguida de forma uniforme. Aqui a variação representa cuidados abaixo do padrão.

Fonte: Sutherland & Levesque, J Eval Clin Pract, 2020, revisão de 836 estudos da OCDE

O custo invisível

A variabilidade tem um custo duplo.

O primeiro é financeiro. O Atlas britânico mostrou variações até 50 vezes nos gastos com determinadas cirurgias entre regiões, sem diferença correspondente nos resultados. É dinheiro que poderia comprar mais saúde se fosse aplicado consistentemente.

O segundo é ético. A variação significa que um doente recebe ou não recebe cuidados de qualidade dependendo da geografia ou da agenda do clínico que o atende. É uma desigualdade silenciosa, não declarada, que coexiste com sistemas que se autodefinem como universais.

A pergunta certa

A maioria dos sistemas de saúde investiu décadas a melhorar a qualidade média. A pergunta seguinte é diferente. Qual é a dispersão à volta dessa média? E acrescento mesmo qual a vantagem de usarmos a média como referência?

Reduzir a variabilidade não desejada não é eliminar a autonomia clínica. É garantir que essa autonomia se exerce dentro de um intervalo defensável de evidência. É medir o que se faz, comparar com pares, e estar disposto a discutir os resultados.

Se queremos caminhar para o conceito de Valor em Saúde, como será possível perante fortes heterogeneidades de percursos de cuidados? Como assegurar Outcomes tendencialmente semelhantes, com percursos de cuidados com forte variabilidade não desejada? Estaremos a colocar o foco nos Outcomes em componentes clínicas, e a esquecer a componente de robustez do processo e sua monitorização?

Os melhores sistemas de saúde do mundo não são apenas os que têm o melhor doente típico. São os que têm a menor distância entre o melhor e o pior doente que tratam.

Próximo artigo: Etapas eficientes não fazem um processo eficiente, sobre o tempo morto entre passos onde os bons processos se perdem.