A melhoria contínua começa nas pessoas
2026
A Melhoria Contínua Não Começa nos Processos. Começa nas Pessoas.
Liderança, segurança psicológica e o KATA como motor da mudança operacional
Ao longo desta série falámos de desperdício operacional, de tecnologia mal aplicada, e do poder da automação. Hoje chegamos ao elemento que determina se tudo o resto funciona, ou não.
Há uma pergunta que raramente se coloca nas organizações de saúde quando se iniciam projectos de melhoria: as pessoas sentem-se seguras para dizer o que não está a funcionar?
Não é uma pergunta retórica. É talvez a mais operacional de todas. Porque um processo só melhora quando alguém o questiona. E as pessoas só questionam quando sentem que é seguro fazê-lo. Quem já trabalhou num serviço de urgência, num bloco operatório ou numa enfermaria com falta crónica de pessoal sabe exactamente do que estamos a falar: há coisas que toda a gente vê, mas que ninguém diz.
A descoberta que virou tudo ao contrário
Na década de 1990, Amy Edmondson, hoje professora de liderança na Harvard Business School, iniciou uma investigação sobre erros em equipas hospitalares. A hipótese era intuitiva: as melhores equipas cometem menos erros.
O que encontrou foi exactamente o oposto. As equipas com melhor desempenho reportavam taxas de erros mais elevadas, não mais baixas. Não porque errassem mais, mas porque estavam dispostas a falar sobre os erros que aconteciam. Nas equipas com piores resultados, os erros existiam na mesma proporção, simplesmente ficavam escondidos debaixo de uma camada espessa de medo.
Edmondson chamou esse clima de segurança psicológica: a crença partilhada de que é seguro assumir riscos interpessoais dentro de uma equipa, fazer perguntas, apontar problemas, admitir falhas, sugerir alterações. Sem medo de julgamento, punição ou humilhação. O conceito não descreve um ambiente confortável ou permissivo. Descreve um ambiente onde é possível ser honesto sobre o que corre mal, sem que isso tenha custos pessoais.
📌 Edmondson, A.C. (1999). Psychological Safety and Learning Behavior in Work Teams. Administrative Science Quarterly, 44(2), 350–383. DOI: 10.2307/2666999
O que a Google descobriu (e que confirma tudo)
Se o trabalho de Edmondson nasceu em hospitais, a confirmação mais mediática veio da tecnologia. Em 2012, a Google lançou o Project Aristotle, um estudo interno para perceber o que distinguia as suas equipas de alto desempenho. Analisaram mais de 180 equipas, cruzaram centenas de variáveis (composição, senioridade, perfis de personalidade, localização) e chegaram a uma conclusão que surpreendeu a própria empresa: o factor mais determinante do desempenho de uma equipa não era quem estava nela, mas como as pessoas se relacionavam dentro dela.
A segurança psicológica emergiu como o pilar número um. As equipas onde os membros se sentiam livres para falar, errar e discordar superavam sistematicamente as outras, em produtividade, em inovação e em capacidade de resolver problemas complexos. Mais do que talento individual, era a qualidade do clima relacional que fazia a diferença.
📌 Google re:Work (2015). Guide: Understand Team Effectiveness. / Duhigg, C. (2016). What Google Learned From Its Quest to Build the Perfect Team. The New York Times Magazine.
Na saúde, o silêncio mata, literalmente
A hierarquia na saúde é real e, em muitos contextos, necessária. Mas tem um custo operacional que raramente é contabilizado: o silêncio das pessoas que sabem que algo está errado e não o dizem. A enfermeira que vê uma prescrição duvidosa e não a questiona. O interno que nota uma incongruência no protocolo guarda para si. O técnico que identifica um equipamento com comportamento anómalo e assume que “alguém já deve ter visto”.
Em contextos cirúrgicos, a investigação mostra que a segurança psicológica está associada a um aumento significativo dos relatos de quase-acidentes. Não porque o ambiente se torne mais perigoso, mas porque as pessoas passam a sentir-se à vontade para descrever o que viram antes que o problema escale. Como Edmondson sublinhou num artigo para o American College of Surgeons: os grandes falhanços não surgem do nada, são o topo de uma pilha de quase-acidentes que ninguém reportou.
Uma revisão sistemática publicada na PLOS ONE em 2025, que analisou a literatura quantitativa disponível até fevereiro de 2024, confirmou que cinco dos nove estudos elegidos demonstraram uma relação significativa entre segurança psicológica e resultados objectivos de segurança do doente, incluindo eventos associados à ventilação mecânica e erros de medicação. Os investigadores notaram também que a relação é mais clara para comportamentos de aprendizagem e reporte do que para tarefas de rotina, o que reforça a ideia de que a segurança psicológica opera sobretudo como catalisador de melhoria contínua.
Uma equipa onde ninguém fala sobre o que falha é uma equipa que não aprende. E uma equipa que não aprende não melhora, independentemente das ferramentas, dos sistemas ou dos processos que lhe sejam dados.
📌 American College of Surgeons – Bulletin (2024). Psychological Safety in the OR Improves Outcomes and Performance. / Grailey et al. (2025). Psychological Safety and Patient Safety: A Systematic and Narrative Review. PLOS ONE. DOI: 10.1371/journal.pone.0322215 / Jung et al. (2020). Resilience vs. Vulnerability: Psychological Safety and Reporting of Near Misses. Jt Comm J Qual Patient Saf.
O burnout como sinal de sistema, não de fraqueza
Em 2023, metade dos profissionais de saúde reportaram sentir-se esgotados no trabalho, com médicos e enfermeiros a atingirem taxas de burnout na ordem de 51–52%. Não é apenas um número de bem-estar — é um indicador operacional e de segurança. Os profissionais em burnout têm maior probabilidade de cometer erros graves. O nível de esgotamento em unidades de cuidados intensivos é um preditor independente de mortalidade dos doentes.
Mas aqui está o que torna este tema diferente de uma conversa sobre “auto-cuidado”: um estudo longitudinal conduzido por Bahadurzada, Edmondson e Kerrissey (2024), com dados de mais de 27.000 profissionais de saúde recolhidos antes e durante a crise de COVID-19, concluiu que a segurança psicológica estabelecida antes da pandemia teve um efeito protector durante e após a crise. Os profissionais que, em 2019, trabalhavam em ambientes onde se sentiam seguros para falar mostraram menos burnout e maior intenção de permanecer na organização em 2021, mesmo quando os recursos eram escassos. O efeito protector foi particularmente forte entre médicos, mulheres e pessoas de minorias étnicas.
A segurança psicológica não é um luxo para bons tempos. É um recurso de resiliência organizacional, e é exactamente nos momentos de maior pressão que mais faz a diferença.
📌 Bahadurzada, Edmondson & Kerrissey (2024). Psychological Safety as an Enduring Resource Amid Constraints. International Journal of Public Health, 69:1607332. DOI: 10.3389/ijph.2024.1607332 / Mayo Clinic Well-Being Index (2023–2024).
Falar não basta, é preciso resolver em conjunto
Ainda em 2024, Bahadurzada, Kerrissey e Edmondson publicaram um segundo estudo relevante, com uma amostra de quase 15.000 profissionais de saúde, que acrescentou uma camada importante ao tema. A segurança psicológica, por si só, não resolve tudo. O que potencia verdadeiramente a melhoria da segurança do doente é a combinação entre segurança psicológica e aquilo que chamaram Joint Problem-Solving Orientation (JPS) — uma orientação partilhada para resolver problemas em conjunto, em vez de empurrar responsabilidades ou deixar que cada um trate do seu silo.
Por outras palavras: não basta que as pessoas falem. É preciso que a organização faça alguma coisa útil com aquilo que ouve. Quando as equipas sentem que há uma disposição real para agir sobre os problemas levantados, o impacto na melhoria é significativamente superior. E, de forma notável, esta combinação também predizia uma maior intenção dos profissionais de permanecer na organização.
Este ponto é crucial. Muitas organizações criam canais para as pessoas “reportarem” problem, que comumente chamamos “Irritantes”, caixas de sugestões, formulários de incidentes, plataformas digitais de reporte. Mas quando o reporte não gera acção, a mensagem que a organização envia é clara: falar não serve para nada. E as pessoas voltam ao silêncio.
📌 Bahadurzada, Kerrissey & Edmondson (2024). Speaking Up and Taking Action: Psychological Safety and Joint Problem-Solving Orientation in Safety Improvement. Healthcare, 12(8), 812. DOI: 10.3390/healthcare12080812
O KATA como arquitectura da segurança psicológica
Até aqui, falámos do porquê. Agora importa falar do como. E é aqui que entra o KATA.
A questão nunca foi “como eliminar erros?”. Essa pergunta, além de irreal, alimenta a cultura de culpa. A pergunta certa é outra: como criar um sistema onde cada erro gera aprendizagem real?
Falaremos do poder do KATA e do papel do líder na sua aplicação no próximo artigo!
Referências
- Edmondson, A.C. (1999). Psychological Safety and Learning Behavior in Work Teams. Administrative Science Quarterly, 44(2), 350–383. DOI: 10.2307/2666999
- Edmondson, A.C. (2018). The Fearless Organization: Creating Psychological Safety in the Workplace for Learning, Innovation, and Growth. Wiley.
- Nembhard, I.M. & Edmondson, A.C. (2006). Making It Safe: The Effects of Leader Inclusiveness and Professional Status on Psychological Safety and Improvement Efforts in Health Care Teams. Journal of Organizational Behavior, 27(7), 941–966.
- Bahadurzada, H., Edmondson, A.C. & Kerrissey, M. (2024). Psychological Safety as an Enduring Resource Amid Constraints. International Journal of Public Health, 69:1607332. DOI: 10.3389/ijph.2024.1607332
- Bahadurzada, H., Kerrissey, M. & Edmondson, A.C. (2024). Speaking Up and Taking Action: Psychological Safety and Joint Problem-Solving Orientation in Safety Improvement. Healthcare, 12(8), 812. DOI: 10.3390/healthcare12080812
- Grailey, K. et al. (2025). Psychological Safety and Patient Safety: A Systematic and Narrative Review. PLOS ONE. DOI: 10.1371/journal.pone.0322215
- Jung, O.S. et al. (2020). Resilience vs. Vulnerability: Psychological Safety and Reporting of Near Misses with Varying Proximity to Harm in Radiation Oncology. Joint Commission Journal on Quality and Patient Safety.
- American College of Surgeons (2024). Psychological Safety in the OR Improves Outcomes and Performance. ACS Bulletin, May 2024.
- Google re:Work (2015). Guide: Understand Team Effectiveness. rework.withgoogle.com
- Duhigg, C. (2016). What Google Learned From Its Quest to Build the Perfect Team. The New York Times Magazine, 25 Fev. 2016.
- Rother, M. (2009). Toyota Kata: Managing People for Improvement, Adaptiveness and Superior Results. McGraw-Hill.
- Rother, M. (2017). The Toyota Kata Practice Guide: Practicing Scientific Thinking Skills for Superior Results in 20 Minutes a Day. McGraw-Hill.
- Mayo Clinic Well-Being Index (2023–2024). National Health Worker Well-Being Survey.
